Dialyse-Zentrum Dresden

Antragsformular Gastdialyse



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Datum der Gastdialyse:

gewünschte Schicht:	Mo, Mi, Fr
	morgens	nachmittags
	abends	nachts

	Di, Do, Sa
	morgens	nachmittags

besteht LC-Fähigkeit:	ja	nein

Hepatitis B:	ja	nein
Hepatitis C:	ja	nein
HIV:	ja	nein

Heimatdialysezentrum:
Telefon:
Fax:
weitere Informationen/Bemerkungen:

NIEREN-, HOCHDRUCK- UND RHEUMA- ZENTRUM DRESDEN Caspar-David-Friedrich-Str. 10a Tel. +49(0)351 87 69 80 Fax +49(0)351 87 69 855 s